martes, 29 de mayo de 2012

La Degeneración cortico basal (DCB) o cortico ganglionar (DCG)


Hoy continuamos con síndromes rígidos acinéticos con una edad de presentación similar a la Parálisis Supranuclear progresiva (PSP), de un promedio de 60 años, pero con los siguientes características: 1.-marcada asimetría; 2.-presencia de apraxia y ausencia de disturbios de la mirada vertical, y de haber temblor es de tipo postural leve y en general no tiene la característica distintiva de cuenta monedas del Parkinson. Cuando hay trastornos neuro psiquiátricos es del tipo subcortical.
La Degeneración Corticobasal o cortico ganglionar o cortico nuclear basal:  Es un trastorno neurodegenerativo esporádico caracterizado por bradicinesia y rigidez, marcadamente asimétricas, con apraxia de las extremidades que lleva a discapacidad motora severa a pesar de tener una fuerza muscular conservada y trastorno cognitivo progresivo.  La edad promedio de inicio de los síntomas es de 63 años, la prevalencia es de 4.9 a 7.3 por 100 mil habitantes, la incidencia es imprecisa, pero es mucho menor en comparación con la PSP, se menciona una relación entre 6.7:1 a 2.5:1 (PSP:DCG).
Se ha estimado que el 4 – 6% de los parkinsonismos corresponden a DCB. Togasaki DM, Tanner CM. Epidemiologic aspects. Adv Neurol 2000; 82: 53–59Fue en 1968, cuando Rebeiz y colegas reportaron a tres pacientes de ascendencia irlandesa con parkinsonismo, mioclono, parálisis supranuclear y apraxia que fueron examinados en autopsia con evidencia de "degeneración corticodentadonigrica con acromasia neuronal". Dado que el déficit cerebeloso no es una característica clínica del trastorno, el término de degeneración corticobasal ha sido utilizado para describir la afectación predominante de la corteza cerebral y la de los núcleos basales.
Algunos han sugerido el término síndrome corticobasal para así llamar la atención a la marcada heterogeneidad clínica y emfatizar que la patología de la DCB puede encontrarse en la PSP, DFT, apraxia del habla, afasia progresiva primaria y el síndrome de atrofia cortical posterior (Wadia y Lang, 2007).








Tres 3 grandes estudios evalúan la presentación, Rinne y cols reportan 5 presentaciones iniciales en 36 casos. La más común, 55% como "brazo inútil", así como también rigidez, distonía, acinecia o apraxia motora. Desórdenes de la marcha (27%). Los síntomas sensitivos, las alteraciones del lenguaje y del comportamiento fueron mucho más infrecuentes.
Rinne JO, Lee MS, Thompson PD, Marsden CD Corticobasal degeneration: a clinical study of 36 cases. Brain 1994; 117: 1183–96.
Wenning et al reportan 14 pacientes confirmados por anatomopatología, la torpeza fue la principal presentación en el 50% de los casos, y el temblor en el 21%, en el momento de la primera visita neurológica, luego aproximadamente a los 3 años después del inicio, los signos siguientes estuvieron presentes: rigidez unilateral 79%, bradiquinesia 71%, apraxia ideomotora 64%, inestabilidad postural 45%, distonía 43% y demencia 36%.
Wenning GK, Litvan I, Jankovic J, et al. Natural history and survival of 14 patients with corticobasal degeneration confirmed at postmortem examination. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 184–89.
En otro gran estudio de 147 pacientes (7 confirmados), todos tenían al menos un síntoma parkinsoniano (rigidez, bradiquinesia, temblor o alteración postural). El 95% tenían 2 síntomas. Kompoliti K, Goetz CG, Boeve BF, et al. Clinical presentation and pharmacological therapy in corticobasal degeneration. Arch Neurol 1998; 55: 957–61.
Un 93% presentaron alteraciones de funciones superiores, como dispraxia, alteración sensitiva cortical, demencia y disfasia
En general inicia con rigidez, acinesia y trastorno de la marcha asociado con apraxia de las extremidades. Si hay temblor es de 6 a 8 cps, más rápido que el de Parkinson que recordemos es de 3 a 6 cps. La apraxia ideomotor, es la forma más típica de esta entidad y es posiblemente secundaria a compromiso del área motora suplementaria que se caracteriza por no saber "cómo hacerlo" (en contraposición a no saber "qué hacer" que se ve en apraxia ideacional). Se ha descrito que los "errores de torpeza," más comunes, ocurren ejecutado acciones de movimientos finos de los dedo, seguido por errores espaciales, caracterizados por la orientación espacial incorrecta o trayectoria del brazo, mano o dedos o en relación con el cuerpo. Las secuencias de errores de acciones o de repetición inapropriada de los movimientos, estuvierón menos deteriorados en los pacientes con DCB. La apraxia motora se manifiesta con torpeza en los movimientos de las extremidades, dificultad en los movimientos finos de los dedos y desorientación visuoespacial. Puede haber distonia que es más frecuente que inicie en un brazo que en una pierna. la presencia de distonía se asocia a mioclonía, pero aunque menos frecuente puden apacer aisladamente una mioclonía. La presencia de distonía frecuentemente está acompañada de dolor. La distonia cervical, de la cabeza o del tronco son infrecuentes
El llamado “miembro alienígena, ajeno, extrajero o autónomo” se refiere al movimiento involuntario e inconsciente del brazo afectado, presente en 50 % de los casos. La extremidad afecta en ocasiones adopta posturas extrañas, que semejan catalepsia involuntaria.
Examen neurológico a menudo revela apraxia asimétrica, perturbación oculomotora manifestada especialmente por problemas de convergencia y puede haber parálisis de la mirada horizontal y vertical, pero en los movimientos sacádicos del ojo hay un marcado aumento de latencia de las horizontales y las sacadas verticales solo estan ligeramente reducidas, lo que se correlaciona bien con una "calificación de apraxia ocular" (Vidailhet et al., 1994), además deterioro bulbar, mioclonía focal, movimientos en espejo, hiperreflexia, signo de Babinski, y generalmente no hay ataxia.
En numerosas ocasiones el déficit cognitivo es la presentación inicial, manifestándose con agresividad, irritabilidad, desinhibición, apatía o depresión.
En 89 % de los pacientes se identifica rigidez, bradicinesia, trastorno de la marcha y temblor fino, y en 93 % de ellos habrá algún tipo de trastorno cognitivo una vez establecida la enfermedad.
Al igual que en la PSP, estos pacientes tiene anormalidades en la relación de los haplotipos H1 y H2, lo que sugiere una causa genética similar.
El diagnóstico clínico se infiere por parkinsonismo más apraxia marcadamente asimétrica.
Los pacientes con manifestación de inicio de la enfermedad con bradicinesia, o síndrome frontal y dos de los tres siguientes: temblor, rigidez y bradicinesia – tuvieron un peor pronóstico.

La histopatología demuestra neuronas edematizadas con inclusiones de MAPT en la corteza cerebral y núcleo estriado, además de placas astrocíticas y lesiones en media luna.

Características centrales:

1.- Pérdida neuronal cortical focal

2.- Perdida neuronal en la sustancia negra

3.- Lesiones Neuronales y gliales en corteza y cuerpo estriado Gallas/Tau +

4.- Especialmente Placas astrocíticas y hebras.







Una placa astrocitica, aparece como un cúmulo de procesos celulares cortos alrededor un Astrocito sin tinción

Feany and Dickson, 1995
una placa astrocítica está rodeada por varias inclusiones neuronales y de neuritas (hilos neuriticos). Corteza frontal, material teñído con anticuerpos 46,1 Tau y contrateñido con hematoxilina.

Las Placas astrocíticas que se consideran específica para CBD se encuentran sólo en la materia gris cortical. La Tinción de Tau está restringida a las porciones distales de los procesos astrocoticos, resultando en un aspecto de halo como en "corona de espinas".

Características que la apoyan:

1.- Atrofia cortical, frecuentemente con espongiosis superficial

2.- Neuronas abalonadas típicamente abundantes en una corteza atrófica.
Neuronas de aspecto hinchada, acromáticas en la corteza frontal (hematoxilina y eosina).


3.- Cuerpos enrrollados (Coiled body) olingodendroglial Tau +
Braak and Braak, 1989. Se encuentran principalmente en la sustancia blanca, aparecen como estructuras en forma de comas o como un número "6". Consisten en filamentos tau que se encuentran como en envoltura alrededor del núcleo y se extiende hasta uno (a veces dos) de los procesos de un Oligodendrocito. Tinción con el anticuerpo Tau-2
coiled body

 Placa astrocitica y coiled body a la derecha.




Característica
Degeneración Corticobasal
Parálisis Supranuclear Progresiva
Enfermedad de granos Argirófilos
Apariencia General
Atrofia circunscrita, para sagital Frontal-Parietal
Atrofia
Frontal y Pre-motora
Ninguna, o atrofia variable Temporal
Corteza
Espongiosis superficial
Mínima o Ninguna
Ninguna
Neuronas abalonadas  
Abundante
Ninguna o escasa, en el lóbulo límbico
Frecuente, en el lóbulo límbico
Lesiones neuronales Tau o Gallyas positivas
Pre-marañas, semejan ovillos, o neurofibrillas o similares a las cuerpos de Pick.
Pre-marañas, células gobosas o estructuras neurofibrilares.
Pre-marañas, o granos.
Fibras o lesiones como hebras
Numerosos, en sustancia gris y blanca de la corteza estriado y del Tallo encefálico
Variable, Núcleos basales y Diencéfalo.
Mínima, lóbulo Temporal medial
Patología Glial
Placas Astrociticas, cuerpos en enrollados
Astrocitos en mechones, cuerpos en enrollados
Cuerpos en enrollados astrocitos tau positivos
Núcleo Subtalámico
Mínima
Marcada pérdida neuronal
Mínima
Substantia nigra
Marcada
Marcada
Ninguna
Puente y médula
Leve; pontino con hebras y preovillos
Marcada, tegmental; pontino y núclear con ovillos neuro fibilares
Ninguna
Cerebelo
Leve, células de Purkinje en torpedos
Moderada, degeneración grumosa en el núcleo dentado
Ninguna

Western Blot: de proteínas tau insolubles en detergente  (fracción de P3) con DCB y PSP

Las muestras exhiben el doblete principal característico de la proteína tau hiperfosforilada en 64 kDa y 68 kDa (asterisco). Los fragmentos Tau exfoliados de un paciente con DCB migran como dos bandas en aproximadamente 37 kDa (flecha pequeña), mientras el clivado de los fragmentos de un paciente con PSP migran como una sola banda en 33 kDa (flecha grande).

Neuroimagen:

Tomografía Computada:
Atrofia focal o generalizada asimétrica frontoparietal, dilatación ventricular por atrofia subcortical, los hallazgos de forma aislada no son específicos.
Resonancia magnética del cerebro:
Atrofia focal o asimétrica frontoparietal.
Atrofia asimétrica de pedúnculos cerebrales.
Atrofia de segmentos medio y posterior del cuerpo calloso.
Signo subcortical de hiperintensidad en coteza motora y somatosensitiva.
Atrofia y cambio de señal en putamen.

PET con 18F-FDG: Hipometabolismo asimétrico frontoparietal y estriatal.

Neuroimagen funcional sistema pre sináptico (DATSCAN, PET con 18F-DOPA): Disminución asimétrica de la captación en el estriado.

En un estudio determinando la actividad de acetilcolinesterasa cerebral compararon 12 pacientes con PSP de 7 con DCB y 8 con Demencia Fronto Temporal DFT con 16 individios sanos como controles.
Este trazador permite una evaluación del sistema colinérgico ascendente desde el Núcleo basal de Meynert como tambien de los dos núcleos colinérgicos del tallo encefálico el  núcleo pedúnculo pontino y el núcleo tegmental laterodorsal, los cuales envían fibras colinérgicas que se proyectan hacia el Tálamo. Resultrados: En DCB: hubo una disminución moderada de la actividad de la acetilcolinesterasa en las regiones de las cortezas Fronto parietal y occipital. En PSP: Disminución leve de la actividad de la cortezas paracentrales y en el Tálamo. y en la DFT: No hubo disminución significativa de la actividad de la acetilcolinesterasa.
Degeneración Corticobasal
Parálisis Supranuclear Progresiva.
Hirano S, Shinotoh H, Shimada H, Aotsuka A, Tanaka N, Ota T, Sato K, Ito H, Kuwabara S, Fukushi K, Irie T, Suhara T. Cholinergic imaging in corticobasal syndrome, progressive supranuclear palsy and frontotemporal dementia. Brain. 2010 Jul;133(Pt 7):2058-68.
    
Neuroimagen funcional sistema post sináptico (SPECT con 123I-banzamida, PET con 11C-racloprida): Disminución fijación en el cuerpo estriado.
El SPECT cerebral puede ayudar en demostrar la asimetría del flujo sanguíneo a la corteza cerebral y los ganglios basales, a diferencia de la parálisis supranuclear progresiva.

Ecografía transcraneal:
Hiperecogenicidad de la sustancia negra.

Correlación de patología con Síndrome Corticobasal (SCB o CBS):
Como en PSP, se han descrito variantes en DCB; así se ha utilizado el termino de Síndrome Cortico Basal ante esta diversidad y se han propuesto los siguientes subtipos: 1.- Degeneración Cortico basal. (SCB-DCB) 2.-Degeneración cortico basal- Parálisis supranuclear progresiva (SCB-PSP) 3.- Subtipo Enfermedad de Alzheimer (SCB-EA) y 4.- Subtipo Degeneración FrontoTemporal con inmuno reactividad TDP-43 (SCB-TDP). Whitwell y col. estudiaron con RM morfometría basada en voxel para intentar determinar patrones de atrofia en los diferentes subtipos y en todos a posteriori se se realizó autopsia para la confirmación del diagnóstico clínico. Resultados: En todos había perdida de sustancia gris en Corteza premotora, en área motora suplementaria y en la corteza de de la insula. Entre los subgrupos se observó: En SCB-TDP: Hubo un patrón generalizado de perdida principalmente en areas de la corteza frontotemporal y muy particularmente en corteza frontal; En SCB-EA: Hubo un patrón generalizado de perdida principalmente en áreas parietotemporal y particularmente en corteza parietal. En los subgrupos de SCB-DCB y SCB-PSP hubo una atrofia más focalizada y similar entre ambas afectando la corteza premotora y motora suplementaria, aunque de mayor emvergadura en SCB-DCB.


Patrones de pérdida de materia gris en cada grupo patológico de síndrome corticobasal (CBS) en comparación con controles.





Whitwell JL, Jack CR Jr, Boeve BF, Parisi JE, Ahlskog JE, Drubach DA, Senjem ML, Knopman DS, Petersen RC, Dickson DW, Josephs KA. Imaging correlates of pathology in corticobasal syndrome. Neurology. 2010 Nov 23;75(21):1879-87.
 
Son criterios de exclusión de esta entidad:
Demencia de aparición temprana al inicio de la enfermedad
Parálisis de la mirada vertical de aparición temprana
Temblor de reposo
Disturbio autonómico severo
Respuesta excelente y sostenida a la administración de Levodopa
Lesiones de imagenologia incongruentes.

Observese que pueden presentarse casos con afectación simétrica.
Los fármacos no mejorarán la disfunción cognitiva ni la apraxia. Los agentes dopaminérgicos disminuirán levemente las manifestaciones parkinsonianas solo en 25 % de los pacientes tratados. La depresión mejora con el tratamiento antidepresivo. La enfermedad progresa inexorablemente se torna bilateral, se afecta músculos inervados por nervios craneales, la disfagia aparece tardíamente, empeora el temblor que ahora es también de acción, hay ataxia sensitiva, aparece distonia o mioclonus, las caídas en esta etapa se hacen presentes, y todo progresivamente sumado evitan que satisfagan sus necesidades básicas y conducen a la muerte, frecuentemente por broncoaspiración.


Mahapatra RK, Edwards MJ, Schott JM, Bhatia KP.Corticobasal degeneration. Lancet Neurol. 2004 Dec;3(12):736-43.
Strupp M. Corticobasal syndrome: a field of uncertainty. J Neurol. 2011 Jan;258(1):173-5

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